一般我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候，一定要根據(jù)格式和要求來(lái)進(jìn)行，申請(qǐng)書(shū)是表達(dá)個(gè)人愿望和目標(biāo)的正式文件，下面是范文社小編為您分享的工傷申請(qǐng)書(shū)模板參考8篇，感謝您的參閱。
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇1
被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒(méi)有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說(shuō)：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現(xiàn)在我該怎么辦？
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇2
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇3
一、工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
四、個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷
工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的.急診、急救的費(fèi)用。
報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。
五、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。
八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
?傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇4
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。
被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇5
一：
申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********
被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：******** 郵編：1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的.**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二：
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫
申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障??
三：
申請(qǐng)人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：
申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人：某某某年某月某日
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇6
申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，
?。簒xxx
工作單位：xx市xx小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的'文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
7、國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見(jiàn)等材料；
2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書(shū)面申請(qǐng)；
4、各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇7
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地??
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地??
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年月日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷申請(qǐng)書(shū)模板篇8
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障??
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。
